民航资源网2012年11月15日消息：近年来，随着国内航空业的加速发展，机队规模不断增大，发动机数量也呈显著增长。作为发动机状态监控工作的重要手段，发动机孔探工作被业界认为一种可直观且有效地获取发动机内部情况的唯一手段，成为预防发动机空中停车工作的关键工作之一。

　　发动机孔探检查，就是借助工业内窥镜对发动机的内部结构进行检查，及时发现损伤，以评估发动机的整体性能。可以形象地讲，相当于给飞机发动机做“胃镜”检查。据不完全统计，在被拆下的发动机中有90%以上是根据孔探检查出的故障情况而拆下的。尤其是近几年来视频内窥镜技术不断提升，增加拍照、录像、测量等诸多功能，无论从使用功能方面还是操作灵活性方面都有很大提高，成为孔探工作的最有力工具。然而，面对机队规模不断增大，在使用内窥镜设备过程中出现不少问题，如果处理不当就可能会造成对发动机严重后果。据了解，国内外很多航空公司都发生过设备损伤，内窥镜镜头脱落或者卡阻在发动机本体内部的情况，甚至由此导致非计划性换发，带来了不必要的经济损失。本文运用风险管理的SHELL模型方法（见下图），查找发动机孔探检查中使用视频内窥镜的危险源，提出缓解措施，以将其风险控制在可接受的范围内，进而达到安全维修的目的。

一、危险源识别

　　目前航空发动机的生产厂家众多和型号各异，但是发动机孔探工作主要是针对发动机核心机进行展开，检查区域包括压气机、燃烧室、涡轮等高转动、高温、高振动等区域，常见危险源通常也和这些区域检查工作有关，主要从人、人与硬件、人与软件、人员与环境、人与人五个方面，查找对于安全生产有潜在影响的危险源。

　　1）人的因素，即孔探人员的资质不满足要求，工作经历不足，在操作检查过程中产生错误观点，可能出现未及时发现损伤造成漏检，发现损伤后错误评估或参考不适合的手册标准；

　　2）人与硬件，即孔探人员对孔探设备的操作不当、对发动机部位错误认识等主观因素，设备存在磨损、老化、突发故障等客观因素，设备维护保养或修理不及时等管理因素；

　　3）人与软件，即孔探人员对检查工作单理解不透彻产生错误观点等；

　　4）人与环境，即孔探工作在户外实施时易受到如雷电、大风等恶劣天气因素和发动机本体内部温度过高的影响。如果没有严格遵守设备对环境温度的要求，温度过高或过低都要可能造成损伤；

　　5）人与人，该方面涉及到工作管理问题，如任务安排不合理，人员相关培训未落实等。

　　二、日常工作中的危险源分析

　　以下针对典型孔探检查部位的危险源进行分析，充分了解工作细节及工作过程，进而对风险分析很有帮助。

　　1）检查高压压气机转静子接触情况。该项工作需使用较细的4毫米柔性内窥镜进入压气机转静子之间对J型钩进行360度检查，由于附近叶片边缘锋利，检查通道狭窄，柔性电缆极易卡阻在缝隙中而无法抽出，导致电缆前部镜头端分离，部件无法取出，造成非计划性拆发，该风险可能性与孔探人员操作熟练程及设备完好性有关。

　　2）检查转子叶片区域，包括压气机、涡轮等区域。此项工作根本的危险源就是转动的叶片，因为在检查过程中需要转动叶片，进行360度全面检查，而观察镜头位于孔探口处距离叶片非常近，如果出现叶片转动过快或非预见性转动，都有可能将内窥镜前端观察镜头打坏，甚至会使镜头受损脱落进入发动机内部，造成和上个风险分析相同的后果。

　　3）检查燃烧室区域。环形燃烧室有内、外两个衬板组成，衬板周围有很多稀释孔，压缩气体通过这些稀释孔进入燃烧室，在燃烧室内壁形成冷却气膜以保护燃烧室不被高温损坏。内窥镜柔性杆进入检查燃烧室时很有可能进入内、外衬板上的稀释孔内，此时产生两个危险源，燃烧室内的余温会使内窥镜超温损坏，尤其是内、外衬板外侧温度下降很慢；另外，如果柔性杆卡在小孔内，也不易拿出，也同样会造成非计划换发的严重后果。

　　三、危险源导致的后果

　　风险分析包括危险源潜在后果发生的可能性分析、潜在后果的严重性分析和原因分析。可能性分析是按潜在后果发生概率，可能性等级分为频繁、经常、偶尔、极少和不太可能五个级别，分别编号为5、4、3、2、1；严重性分析按潜在后果的严重程度，严重性等级分为特别严重的、严重的、较严重的、轻微的和可忽略的五个级别，分别编号为5、4、3、2、1，再依据风险评估矩阵（如表格1），可获得风险等级，分为IV级（红色-不可以接受的风险），III级（橙色-不希望有的风险），II级（黄色-有条件接受的风险），I级（绿色-可以接受的风险）。等级越高，风险越大。不同风险级别可采取相应的缓解措施。

　　表格1 风险评估矩阵

　　结合近期本基地实际工作情况和上述典型案例风险分析，列出孔探工作风险分析表（如表格2）。

　　表格2孔探工作风险分析表

根据表格描述的典型案例风险分析，总结出这些危险源造成以下严重后果：

　　1）内窥设备损伤，则修理或更换设备零部件的费用成本高昂；

　　2）内窥镜前部的镜头易掉入发动机或设备柔性电缆卡阻在发动机内部，都需立即非计划性停场维修，可使用特殊的抓取工具将镜头或软轴取出，造成不必要的；一旦无法取出，只有拆下发动机送厂分解，由此将造成的飞机延误、非计划停场维修、更换发动机、送修发动机等一系列高昂的维修成本。

　　四、风险缓解措施

　　根据以上风险分析，孔探工作中通常有级风险1个，级风险2个，级风险2个，风险发生的可能性和后果的严重性基本与孔探设备的使用、孔探人员的技能有关。

　　1）使用物理保护，即减少在危险源中暴露的可能性或降低后果的严重性，尽量避免在恶劣环境下使用孔探设备，尤其在温度过低或过高的情况都会造成设备受损。特别注意在检查发动机燃烧室、高压涡轮等热端部件时，一定要等被检查区域温度已降至设备可接受的程度之后才能开始孔探检查。

　　2）危险源的警告、通告或提示，此项措施可行，而且会有一定的效果，在相关工卡中加入警示字句，例如：“注意发动机本体温度过高”“工作时注意叶片转速过快”等警示标牌。并且在孔探设备箱内放置风险提示牌，提醒人员注意。

　　3）为避开危险源或降低相关风险可能性，对人员进行的定期培训是非常必要的，而且是最为有效的。对每个孔探人员进行专门的理论和实际操作培训，并规定相应的培训时间或实操次数，达到熟练使用孔探设备、充分了解检查部位、理解工卡透彻、充分掌握危险源，才能有效避免在操作过程中出现人为失误或错误的判断。另外，还可建立复训制度，定期参加技术交流会，都可使人员学习最新的操作方法和技巧、新业务知识，以提高人员的基本技能。

　　4）建议设备厂家提高设备的可靠性和耐用性，尽量避免使用过程中设备故障的发生。

　　5）发动机孔探工作安排由专职人员完成。专职人员可以把工作重心放在孔探工作上，不但有利于专业知识的学习和经验的积累，同时也会避免因现场精力分散而出现人为差错。

　　6）定期维护、及时修理孔探设备。如使用视频内窥设备的频率很高，导致设备磨损相对较快。因此对于设备的磨损、老化、缺陷、故障，应尽早进行维护修理，避免因设备原因造成飞机非计划停场。有条件的情况，可配上附加设备作为备用，如果无备机，就无法满足工作要求，如果不及时将故障设备送修而继续使用，更会造成故障加剧，增加不必要的工作量，更会影响到工作质量。

　　综上所述，飞机维修工作安全要求非常高，而发动机孔探检查又是一个高风险、高要求的工作，因此在实际工作中要求孔探人员小心谨慎，汲取经验，总结得失，以目前机队快速发展为契机，持续识别风险源，运用风险管理</a>的先进方法，循环往复，形成长效机制，真正做到风险的可控，达到安全维修的目的。